2024 美浜ミニバイク8時間耐久レース

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日程 2024年8月4日
ゼッケン 第1希望：
第2希望：
参加車両 車名：
排気量： cc
メーカー：
使用オイルブランド：
参加クラス名
チーム名※15文字まで
代表者メールアドレス
電話番号

ライダー１（代表者）

お名前（漢字） 姓
名
お名前（ふりがな） せい
めい
生年月日
血液型
郵便番号 〒 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険番号 加入番号

ライダー2

お名前（漢字） 姓
名
お名前（ふりがな） せい
めい
生年月日
血液型
郵便番号 〒 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険 加入番号

ライダー3

お名前（漢字） 姓
名
お名前（ふりがな） せい
めい
生年月日
血液型
郵便番号 〒 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険 加入番号

ライダー4

お名前（漢字） 姓
名
お名前（ふりがな） せい
めい
生年月日
血液型
郵便番号 〒 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険 加入番号

ライダー5

お名前（漢字） 姓
名
お名前（ふりがな） せい
めい
生年月日
血液型
郵便番号 〒 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険 加入番号

ライダー6

お名前（漢字） 姓
名
お名前（ふりがな） せい
めい
生年月日
血液型
郵便番号 〒 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険 加入番号

ライダー7

お名前（漢字） 姓
名
お名前（ふりがな） せい
めい
生年月日
血液型
郵便番号 〒 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険 加入番号

ライダー8

お名前（漢字） 姓
名
お名前（ふりがな） せい
めい
生年月日
血液型
郵便番号 〒 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険 加入番号

エントリーフィを下記のいずれかでエントリー後3日以内にお支払いください。

【銀行振込】
三菱UFJ銀行 半田支店 (店番440)  普通 0025134
株式会社美浜サーキット・クニモト
※お振込等の手数料はお客様負担となります。

【コンビニ決済/クレジット決済】
https://paysys.jp/forms?form_code=7817843318743825

エントリーフィお支払い方法
お支払い

 

備考欄

以下の誓約に同意されてから、「同意して次へ進む」ボタンを押してください。

誓約書
本競技規則を充分理解したうえで、同意いたします。
競技に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故等で私自身や同伴者がこうむった損害に関して、決して主催者及びその関係者、他の参加者に対し、責任追及したり損害賠償を追求したり非難しないことを誓約します。