2024全日本PW選手権耐久

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日程
ゼッケン (第1・第2希望は違う番号でお願いします) 第1希望:
第2希望:
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年式:
   
チーム名
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ライダー1(代表者)

お名前(漢字)
お名前(ふりがな) せい
めい
生年月日(西暦)
血液型
郵便番号 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険※加入必須 加入番号

ライダー2

お名前(漢字)
お名前(ふりがな) せい
めい
生年月日(西暦)
血液型
郵便番号 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険※加入必須 加入番号

ライダー3

お名前(漢字)
お名前(ふりがな) せい
めい
生年月日(西暦)
血液型
郵便番号 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険※加入必須 加入番号

参加費をクレジット決済、コンビニ決済、口座振り込みのいずれかでお支払いください。

 

備考欄

以下の誓約に同意されてから、「誓約書に同意して次へ進む」ボタンを押してください。

誓約書
本競技規則を充分理解したうえで、同意いたします。
競技に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故等で私自信や同伴者がこうむった損害に関して、決して主催者及びその関係者、他の参加者に対し、責任追及したり損害賠償を追求したり避難しないことを誓いたします。