2024 モンCub耐久 Home 2024 モンCub耐久 エントリー費お支払い方法 クレジット決済 コンビニ決済 口座振込 店舗にて支払 お支払い日 クレジット・コンビニ決済のお申込み番号 (不明・その他決済の方は0000と入力して下さい) 日程 2024年7月14日（日） ゼッケン （第1・第2希望は違う番号でお願いします） 第1希望： 第2希望： 参加車両※必須 車名： 排気量： cc 年式： 参加クラス名※必須 ノーマル 4st50-MC チーム名 メールアドレス※必須 ライダー１（代表者） お名前（漢字） 姓 名 お名前（ふりがな） せい めい 生年月日(西暦) 血液型 A型 B型 O型 AB型 郵便番号 〒 - 住所 電話番号 性別 男性 女性 緊急連絡先 連絡先番号 続柄 ライディングスポーツ保険※加入必須 加入番号 ライダー2 お名前（漢字） 姓 名 お名前（ふりがな） せい めい 生年月日(西暦) 血液型 A型 B型 O型 AB型 郵便番号 〒 - 住所 電話番号 性別 男性 女性 緊急連絡先 連絡先番号 続柄 ライディングスポーツ保険※加入必須 加入番号 ライダー3 お名前（漢字） 姓 名 お名前（ふりがな） せい めい 生年月日(西暦) 血液型 A型 B型 O型 AB型 郵便番号 〒 - 住所 電話番号 性別 男性 女性 緊急連絡先 連絡先番号 続柄 ライディングスポーツ保険※加入必須 加入番号 ライダー4 お名前（漢字） 姓 名 お名前（ふりがな） せい めい 生年月日(西暦) 血液型 A型 B型 O型 AB型 郵便番号 〒 - 住所 電話番号 性別 男性 女性 緊急連絡先 連絡先番号 続柄 ライディングスポーツ保険 加入番号 ライダー5 お名前（漢字） 姓 名 お名前（ふりがな） せい めい 生年月日(西暦) 血液型 A型 B型 O型 AB型 郵便番号 〒 - 住所 電話番号 性別 男性 女性 緊急連絡先 連絡先番号 続柄 ライディングスポーツ保険※加入必須 加入番号 ライダー6 お名前（漢字） 姓 名 お名前（ふりがな） せい めい 生年月日(西暦) 血液型 A型 B型 O型 AB型 郵便番号 〒 - 住所 電話番号 性別 男性 女性 緊急連絡先 連絡先番号 続柄 ライディングスポーツ保険※加入必須 加入番号 参加費をクレジット決済、コンビニ決済、口座振り込みのいずれかでお支払いください。 備考欄 以下の誓約に同意されてから、「誓約書に同意して次へ進む」ボタンを押してください。 誓約書 本競技規則を充分理解したうえで、同意いたします。 競技に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故等で私自信や同伴者がこうむった損害に関して、決して主催者及びその関係者、他の参加者に対し、責任追及したり損害賠償を追求したり避難しないことを誓いたします。
