2024年 5 FIBEX美浜スーパージムカーナ

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日程※必須
団体割

※ありの場合

団体名：

※エントリーリストには記載しません。

団体割適用の方は皆さんで同じ団体名を記入してください。

事務局で団体割の管理をするだけの為なので、なんでもOKです！
参加車両※必須 車名：
車両型式：
排気量： cc
過給器：
タイヤ銘柄：
タイヤメーカー：
エントリー車両
(リザルト記載名)※必須
お名前（漢字）※必須 姓
名
お名前（ふりがな）※必須 せい
めい
生年月日(西暦)※必須
血液型※必須
郵便番号 〒 -
住所
メールアドレス※必須
電話番号※必須
競技会参加経験
重複参加

ダブル　：エントリー者氏名

トリプル：エントリー者氏名

重複参加出走順希望者名（同一クラスへの参加の場合）
第1走者：
第2走者：
第3走者：

緊急連絡先※必須 氏名：
連絡先：
続柄：
車両改造箇所

参加費をクレジット決済、コンビニ決済、口座振り込みのいずれかでお支払いください。

また決済に表示されるお支払いのお申込み番号を下記に記入お願いします。

※クレジット決済、コンビニ決済のお申込番号は表示ページを閉じてしまいますと確認できなくなります。ご注意ください。

お申込番号

※お申込み番号が不明な場合は【0000】と入力して下さい。

備考欄

以下の誓約に同意されてから、「誓約書に同意して次へ進む」ボタンを押してください。

誓約書
本競技規則を充分理解したうえで、同意いたします。
競技に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故等で私自信や同伴者がこうむった損害に関して、決して主催者及びその関係者、他の参加者に対し、責任追及したり損害賠償を追求したり非難しないことを誓約いたします。また施設内の器物等を破損した場合は責任をもって原状復帰させます。