2023 美浜ミニバイク8時間耐久レース

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2023年7月27日 0:00以前のエントリーフォーム送信は無効とさせて頂きますのでお気を付け下さい。
RSM申請中の方はライディングスポーツ保険加入番号のところに申請中とお入れ下さい。

 

日程 2023年08月27日
ゼッケン 第1希望：
第2希望：
参加車両 車名：
排気量： cc
メーカー：
使用オイルブランド：
参加クラス名
チーム名※15文字まで
代表者メールアドレス
電話番号

ライダー１（代表者）

お名前（漢字） 姓
名
お名前（ふりがな） せい
めい
生年月日
血液型
郵便番号 〒 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険番号 加入番号

ライダー2

お名前（漢字） 姓
名
お名前（ふりがな） せい
めい
生年月日
血液型
郵便番号 〒 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険 加入番号

ライダー3

お名前（漢字） 姓
名
お名前（ふりがな） せい
めい
生年月日
血液型
郵便番号 〒 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険 加入番号

ライダー4

お名前（漢字） 姓
名
お名前（ふりがな） せい
めい
生年月日
血液型
郵便番号 〒 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険 加入番号

ライダー5

お名前（漢字） 姓
名
お名前（ふりがな） せい
めい
生年月日
血液型
郵便番号 〒 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険 加入番号

ライダー6

お名前（漢字） 姓
名
お名前（ふりがな） せい
めい
生年月日
血液型
郵便番号 〒 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険 加入番号

ライダー7

お名前（漢字） 姓
名
お名前（ふりがな） せい
めい
生年月日
血液型
郵便番号 〒 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険 加入番号

ライダー8

お名前（漢字） 姓
名
お名前（ふりがな） せい
めい
生年月日
血液型
郵便番号 〒 -
住所
電話番号
性別
緊急連絡先 連絡先番号
続柄
ライディングスポーツ保険 加入番号

参加費をクレジット決済、コンビニ決済、口座振り込みのいずれかでお支払いください。

また決済に表示されるお支払いの請求番号を下記に記入お願いします。

請求番号

備考欄

以下の誓約に同意されてから、「同意して次へ進む」ボタンを押してください。

誓約書
本競技規則を充分理解したうえで、同意いたします。
競技に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故等で私自身や同伴者がこうむった損害に関して、決して主催者及びその関係者、他の参加者に対し、責任追及したり損害賠償を追求したり非難しないことを誓約します。